HET NEMEN VAN BEHANDELBESLISSINGEN BIJ ERNSTIGE PTSS

J.G.B.M.Rohlof, psychiater, Pharos steunpunt gezondheidszorg vluchtelingen, Prins Hendrikkade 120, 1011 AM Amsterdam.
1995

Inleiding
In de literatuur betreffende behandelprogramma's voor PTSS zijn er vaak verwijzingen naar speciale soorten behandeling zoals bijvoorbeeld imaginaire of in vivo exposure ('blootstelling') of andere gedragsmatige of psychodynamische technieken, en ook farmacotherapie 1,2. Echter, in de klinische praktijk is er vaak minder overeenstemming over welk soort behandeling men aan een patiënt moet geven. Vaak is er comorbiditeit met depressieve, angst- of psychotische stoornissen. Ook vreest de therapeut vaak dat zijn patiënt kan decompenseren als zonder zorgvuldige introductie een nieuwe imaginaire of in vivo blootstelling aan een zeer traumatische gebeurtenis wordt gegeven. Zo blijkt dus dat, ondanks het feit dat er in de literatuur veel nadruk wordt gelegd op exposure als de behandeling-van-keus voor patiënten met PTSS, er in de praktijk meer ondersteunende structurerende en activerende behandelingen worden gegeven. Bij Pharos, steunpunt gezondheidszorg vluchtelingen, worden vluchtelingen geholpen en behandeld die in Nederland aankomen vanuit verschillende landen. Velen van hen hebben te maken met ernstige posttraumatische symptomen die veroorzaakt worden door recente of enigszins minder recente traumatische ervaringen zoals oorlogssituaties, executies van familieleden en vrienden, gevangenschap, martelingen, sexuele en fysieke mishandeling, verkrachting, enzovoorts. Vaak zijn de ervaringen zo overweldigend dat ze met moeite besproken kunnen worden. In de meeste gevallen gaat de traumatisering nog door, in de zin van oorlogssituaties in het land van herkomst, zorgen omtrent familieleden, slechte vooruitzichten om in Nederland asiel te krijgen, etcetera. Gewoonlijk moeten de therapeuten beslissen welke soort behandeling gegeven moet worden. Slechts een minderheid van de patiënten is in staat zelf te beslissen welke weg in de behandeling te kiezen: die patiënten die een enigszins objectieve kijk op hun klachten hebben en tegelijkertijd kennis van of ervaring hebben met psychotherapie. Wij trachtten het vaak verborgen besluitvormingsproces van de therapeut te onderzoeken. Ons doel was om te verduidelijken welk soort afwegingen de therapeut maakt bij zijn keuze van behandeling.

1. Solomon, S.D., E.T.Gerrity en A.M.Muff (1992), Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder, Journal of the American medical Association, 268, 633 - 638. 2. Richards, D.A., K.Lovell en I.M.Marks (1994), Post-traumatic stress disorder: evaluation of a behavioral treatment program, Journal of Traumatic Stress, 7: 669 - 680.

Methode
We besloten om een onderzoek in te stellen naar de beslissingen van therapeuten ten aanzien van verschillende patiënten. We vroegen de therapeuten van het centrum om een enquête in te vullen van 12 vragen betreffende verschillende situaties in het behandelingsproces. In de inleiding op de enquête stelden we dat we geïnteresseerd waren in de praktijk, niet in de kennis van de literatuur. Op die manier trachtten we de eigen acties van de therapeut te ontdekken in het behandelingsproces, niet verstoord door zijn of haar opvatting van hoe therapie gegeven zou moeten worden volgens de wetenschappelijke literatuur. Teneinde een vergelijking met een standaard te verkrijgen besloten we hetzelfde onderzoek te doen bij therapeuten van een gewone RIAGG. Zo zouden we wellicht verschillen vinden in de klinische praktijk tussen therapeuten die zeer ervaren zijn in de behandeling van ernstig getraumatiseerde patiënten en therapeuten die dat niet zijn. Echter, de aantallen enquêtes waren te klein om enige statistische bewerking mee uit te voeren. Daarom moet de studie als een pilot-studie gezien worden, die een grootschalig onderzoek met grotere groepen therapeuten voorafgaat. Om de verschillen in het navolgende te laten zien verdeelden we de antwoorden in die gegeven door de therapeuten van Pharos en die gegeven door de therapeuten van de RIAGG. In de vragenlijst zetten we 12 verschillende uitspraken en vroegen de therapeut om in een 5-punts-schaal aan te geven in welke mate ze het met de uitspraak eens waren, en niet. 1 betekent: ik ben het er zeer mee eens, en 5: zeer mee oneens.

Resultaten
Bij de resultaten vermelden we eerst de vraag en geven we dan het gemiddelde van de antwoorden zoals die gegeven zijn door de twee verschillende groepen therapeuten (n=7 voor de therapeuten van 'Pharos' en n=10 voor de therapeuten van de RIAGG). In de laatste kolom geven we het gemiddelde van de twee groepen samen. Een laag gemiddelde betekent dat de geënqueteerden het eens waren met de uitspraak, en een hoog gemiddelde, < 5, dat ze het niet ermee eens waren. Een standaarddeviatie werd niet berekend.
1. Als bekend is dat een patiënt van mij in het verleden een ernstig psychotrauma heeft ondergaan, zal ik dat altijd uitgebreid bespreken in de behandeling. Pharos 4,7 RIAGG 3,4 Totaal 3,9
2. Een ernstig psychotrauma behoeft in alle gevallen een verwerkingstherapie. Pharos 4,0 RIAGG 4,2 Totaal 4,1
3. Als iemand duidelijk ernstige symptomen van posttraumatische stress (herbelevingen, prikkelvermijding, verhoogde prikkelbaarheid) heeft na een trauma, dan zal ik altijd het trauma ter sprake brengen. Pharos 2,4 RIAGG 2,1 Totaal 2,2
4. Als iemand duidelijk ernstig depressieve verschijnselen heeft na een trauma, dan zal ik altijd dit trauma ter sprake brengen. Pharos 2,4 RIAGG 2,6 Totaal 2,5
5. Als iemand psychotisch is geworden na een traumatische gebeurtenis, dan zal ik altijd dit trauma ter sprake brengen. Pharos 3,4 RIAGG 3,5 Totaal 3,5
6. Als een patiënt een ernstig psychotrauma heeft beleefd, en hij/zij wil er niet over praten, dan zal ik erop aandringen het wel te bespreken. Pharos 4,6 RIAGG 3,7 Totaal 4,1
7. Bij een patiënt met een doorgemaakt ernstig psychotrauma let ik altijd op een goede dagstructurering. Pharos 1,9 RIAGG 1,9 Totaal 1,9
8. Bij een patiënt met een doorgemaakt ernstig psychotrauma let ik altijd op een goede lichamelijke conditie, via bijvoorbeeld betere voeding en lichaamsbeweging. Pharos 1,9 RIAGG 2,4 Totaal 2,1
9. Als een patiënt angstig is na een psychotrauma pas ik ontspanningsoefeningen toe. Pharos 3,0 RIAGG 2,7 Totaal 2,8
10. Ik laat een getraumatiseerde patiënt pas over zijn trauma praten als er een vertrouwensrelatie is ontstaan in de behandeling, zelfs als dat lang duurt. Pharos 2,0 RIAGG 2,0 Totaal 2,0
11. Het geven van psychofarmaca aan een getraumatiseerde patiënt kan de psychotherapeutische relatie ernstig schaden. Pharos 4,9 RIAGG 4,2 Totaal 4,5
12. Het geven van medicijnen aan een getraumatiseerde patiënt kan zijn klachten aanzienlijk doen verminderen. Pharos 1,4 RIAGG 2,2 Totaal 2,2

Discussie
Het eerste opvallende resultaat is dat er geen groot verschil is tussen de twee groepen therapeuten. Of er nou veel ervaring is met ernstig getraumatiseerde vluchtelingen of niet (hoewel wel ervaring met andere getraumatiseerde patiënten in de RIAGG-groep), de houding van de therapeuten tegenover behandeling blijft hetzelfde. Er was alleen een verschil in uitkomst in de antwoorden op de vragen 1, 6, 11 en 12. De vragen 1 en 6 hebben allebei te maken met de hoeveelheid druk die de therapeut op de patiënt uitoefent om te praten over zijn traumatische ervaringen. De therapeuten voor de vluchtelingen neigen ertoe minder druk op hun patiënten uit te oefenen. Mogelijk heeft dit te maken met de veronderstelde (mindere) sterkte van de vluchteling of, waarschijnlijker, met nog voortdurende spanningen in het leven van de vluchtelingen. De vragen 11 en 12 betreffen de houding ten opzichte van medicatie. De therapeuten van de vluchtelingen stonden positiever tegenover het gebruik en het effect van medicatie. Waarschijnlijk had dit te maken met het feit dat ook vluchtelingen, van wie velen uit derde-wereld-landen komen, positiever zijn over het gebruik van medicijnen dan de gemiddelde Westerse patiënt. In het geheel genomen was de positieve houding van de therapeuten tegenover medicatie opvallend te noemen, eens te meer daar er slechts twee artsen in de twee groepen zaten. De vragen kunnen gegroepeerd worden in 4 clusters. De vragen 1 tot en met 6 handelen over behandelbeslissingen bij verschillende patënten, 7 tot en met 9 over aanvullende gedragstechnieken, 10 over vertrouwen en 11 en 12 over medicatie. Over behandelbeslissingen kan men het volgende resumeren. De therapeuten neigen ertoe niet zelf te beginnen met praten over traumatische gebeurtenissen ( 1 en 6). De therapeuten zijn het er niet mee eens dat in alle gevallen een verwerking van het trauma noodzakelijk is (2). Wanneer posttraumatische of depressieve symptomen voorop staan dan neigen de therapeuten er meer toe te praten over traumatische gebeurtenissen dan in het geval van psychotische symptomen (3, 4 en 5). Bijna altijd wordt aandacht gegeven aan algemene gedragsmaatregelen zoals een dagstructuur en het verbeteren van de lichamelijke conditie (7 en 8). Tegen ontspanningstechnieken wordt neutraal aangekeken. Dit kan mogelijk te wijten zijn aan de moeilijkheid van ontspanning bij getraumatiseerde patiënten. Er is een tendens om eerst een vertrouwensrelatie op te bouwen alvorens te praten over traumatische gebeurtenissen (10). Zoals genoemd, is de houding van de therapeuten tegenover de acceptatie en het effect van medicatie hoog (11 en 12). Heeft een onderzoek zoals dit te maken met de praktijk in de behandelkamer? Men kan slechts gissen. Naar onze mening waren de therapeuten tamelijk eerlijk en zuiver in hun antwoorden daar er een erg kleine variatie in de gegeven antwoorden was. Echter, verder onderzoek is nodig, niet alleen bij grotere groepn therapeuten, maar ook om te zoeken naar gemeenschappelijke elementen in de behandeling van getraumatiseerde patiënten, en daarna het effect van die verschillende elementen te onderzoeken bij verschillende getraumatiseerde patiënten.

{Voorpagina Rohlof Pages}