De cliënt en zijn eigen verhaal
Commentaar in Cor Hoffer: 'Het intercultureel spreekuur' , Mikado, Rotterdam

Hans Rohlof, 2004

Zoals in dit boek beschreven is, lijkt het intercultureel spreekuur een goede vorm om in middelgrote tot grote GGZ-instellingen vragen rond de zorg aan etnische en culturele minderheden te beantwoorden. De overgang van een vast spreekuur naar een virtueel spreekuur is daarbij een maatregel gebleken die de efficiëntie verbeterde. De effectiviteit van een dergelijk spreekuur blijkt al uit de rijke casuïstiek die hier wordt gepresenteerd. Er zijn een aantal van de vraagstellingen geclusterd in categorieën die vervolgens mooi zijn beschreven.
De categorieën kunnen worden gezien als prototypes van kwesties in de transculturele hulpverlening, waarbij hulpverleners problemen ervaren. Toch zijn er ook wel belangrijke en opvallende omissies in de categorieën te zien. Zo valt het bijvoorbeeld op dat één van de voor veel hulpverleners lastigste problemen in de transculturele diagnostiek: de verwevenheid van somatische en psychische klachten, nauwelijks naar voren komt in het spreekuur. Weliswaar zijn er diverse casussen waarin somatisering een rol speelt. De problemen die een verwezen somatiserende patiënt met zijn hulpvraag de hulpverlener geeft, en hoe dat bij allochtone patiënten speelt, komen echter weinig aan bod, en dat valt op. Ook worden er door de hulpverleners geen vragen gesteld over de inschatting van emoties bij allochtone patiënten (of cliënten, hoe men de hulpvragers in de GGZ ook wil noemen). Tenslotte zijn er weinig of geen vragen gesteld over de toepasbaarheid van Westers georiënteerde behandelmethoden bij de cliënten. Het lijkt alsof de hulpverleners hun eigen vaste methoden van diagnostiek en behandeling nog steeds omarmen, maar wél vragen hebben als ze zaken waarnemen die ze niet begrijpen, zoals taboezaken en zaken die met religie en volksgeloof te maken hebben. Dat is op zich begrijpelijk. Hulpverleners neigen ertoe zich aan het hen vertrouwde vast te houden en willen graag verklaringen voor zaken die ze niet begrijpen. De interculturele spreekuurhouder dient dan ook deze onbegrepen zaken aan de hulpverleners uit te leggen. Maar hij kan wellicht minder kritisch zijn over de toepasbaarheid van klinische concepten voor etnische minderheden.
Naar mijn mening is een intercultureel spreekuur dan ook slechts een begin van interculturalisatie in een zorginstelling. Natuurlijk is het een fraai begin. De geboden casuïstiek, en de mooie manier waarop die wordt beschreven, geven veel informatie over lastige kwesties in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het zou ook goed zijn om dergelijke casuïstiek verder te verbreiden, bijvoorbeeld op een website of als vaste interculturele casuïstiek in een Nederlands tijdschrift dat zich richt op de GGZ. Borra, van Dijk en ondergetekende hebben datzelfde getracht te bewerkstelligen met hun boek 'Cultuur, classificatie en Diagnose' ( Borra e.a. 2002). In dat boek zijn van de belangrijkste etnische groeperingen in Nederland, en van twee autochtone groepen, voorbeelden gegeven van etnisch of cultureel gekleurde psychopathologie. Voorbeelden laten hulpverleners nadenken: dat veel zaken heel anders liggen bij cliënten uit andere culturen. Voorbeelden hebben echter ook nadelen: dat hulpverleners denken dat het zo is bij alle cliënten uit die betreffende culturele groep.
Elke cliënt heeft zijn eigen verhaal. Natuurlijk kunnen algemeenheden worden gegeven, bijvoorbeeld over de visie van de koran op homoseksualiteit. Hoe een individuele moslim met die algemeenheden omgaat, en hoe dat zijn invloed heeft op hulpverlening, is echter een volgende kwestie. Iedere cliënt heeft immers zijn eigen niveau van inbedding in de cultuur van oorsprong, en zijn eigen niveau van acculturalisatie aan de Nederlandse cultuur of aan een ander in het land voorkomende cultuur. Subculturen binnen gemeenschappen komen ook frequent voor. Een eenduidig beeld van de Nederlandse moslimcultuur valt bijvoorbeeld zo helemaal niet te geven. Hoe het met die ene cliënt zit, moet dus met de gewone huis-, tuin- en keukenmethoden van de GGZ uitgezocht worden. Deze dienen aangepast te worden aan de nieuwe groepen hulpvragers. Er dienen veranderingen te komen in de diagnostiek, psychometrische testen, de communicatie, de hulpverlening, de preventie, het wetenschappelijk onderzoek. Adviezen van antropologen hierover dienen serieus bestudeerd te worden.
In 'de Vonk' (de afdeling van Centrum '45 voor getraumatiseerde vluchtelingen in Noordwijkerhout) is een poging tot betere diagnostiek gedaan middels het 'cultureel interview' (zie Borra e.a., 2002 en Rohlof, 2004). Het cultureel interview geeft veel informatie over acculturatie, culturele identiteit, verklaringsmodellen van ziekte, en cultuurspecifieke stressoren en hulpbronnen. Het volgt de clusterindeling van de Cultural Formulation. Ook biedt het cultureel interview adviezen aan de behandelaar. Het cultureel interview is echter tijdsintensief. Weliswaar is deze tijd declarabel te maken door het interview als psychodiagnostische verrichting op te voeren, maar dan blijft de vraag of de gespendeerde tijd in verhouding staat tot de opbrengst . Op 'de Vonk' zijn we nu van mening dat het cultureel interview voorbehouden dient te blijven tot die gevallen, waarin een grote culturele kloof bestaat tussen hulpvrager en hulpverlener, en die kloof ook problemen geeft in de diagnostiek en behandeling.
Inmiddels is een werkgroep binnen 'de Vonk' bezig met een andere oplossing. Die heeft te maken met een andere ontwikkeling. Eind 2003 heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie een richtlijn uitgebracht over het psychiatrisch onderzoek. Deze wordt binnenkort gepubliceerd. In de richtlijn worden nieuwe voorstellen gedaan voor de gehele intake. Opvallend in de richtlijn is de aandacht die besteed wordt aan het uitvragen van het oordeel van de cliënt zelf over zijn klachten, en de maatregelen die hij genomen heeft om de klachten te bestrijden. In feite valt een gedeelte van het tweede cluster van de Cultural Formulation hier al onder. Andere zaken zoals culturele identiteit en culturele afstand tussen hulpvrager en hulpverlener staan niet vermeld. De werkgroep van 'de Vonk' wil in de komende tijd de intake-format gaan aanpassen aan de richtlijn van de NVvP en de Cultural Formulation. Zodoende zal het cultureel interview voor het grootste deel overbodig worden. Dit alles gaat over de diagnostische fase. In de behandeling blijft het ook altijd noodzakelijk vragen te stellen over de toepasbaarheid van onze Westerse behandelmethoden. Een eenvoudig voorbeeld daarvan is de assertiviteitstraining: die gaat uit van heel Westerse concepten over het verkondigen van eigen meningen. Aanpassingen van dit soort behandelmethoden of het ontwikkelen van geheel nieuwe methoden blijft belangrijk. Weliswaar is er nog niet zoveel bekend over de werkzaamheid van diverse behandelingen, maar de literatuur is wel groeiende (Tseng & Streltzer, 2001).
Daarnaast is het zaak te kijken naar de toepasbaarheid van vragenlijsten ten behoeve van diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek, en naar de methodologie van dat onderzoek. De roep om meer wetenschappelijke gegevens betreffende diagnostiek en behandeling van etnische minderheden kan immers pas worden beantwoord, als er betrouwbare middelen zijn om de gegevens te produceren. Daar ligt een taak voor het volgende decennium. In de GGZ is het immers steeds duidelijker dat we in een multiculturele samenleving leven. Weliswaar lijken de politici van de jongste generatie dat te ontkennen, maar de praktijk van alledag wijst anders uit. Dat blijkt wel uit de casuïstiek in dit boek. We moeten daarbij blijven bedenken dat het de hulpverleners zijn die naar het spreekuur gingen, als ze iets niet begrepen. Als álle diagnostiek en behandeling kritisch bekeken zou worden door een antropoloog of een andere transcultureel deskundige zou waarschijnlijk een veelvoud van de casuïstiek gepresenteerd zijn.
Mijn conclusie is dat het intercultureel spreekuur een prima initiatief is, omdat het de hulpverleners een bredere blik op de cliënt geeft. In de individuele cliënt is de complexiteit waar te nemen van de culturele inpassing: er kunnen weinig algemeenheden worden gepresenteerd. Zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven dient een intercultureel spreekuur echter ingebed te zijn in een reeks van maatregelen. In het interculturalisatiebeleid van de GGZ Groep Europoort is daar aandacht aan besteed. Het intercultureel spreekuur gaat in deze instelling samen met interculturalisatie op andere gebieden: deskundigheidsbevordering, personeelsbeleid, en veranderingen in diagnostiek en behandeling. Pas dan is er sprake van voorwaarden voor een goede zorg voor etnische minderheidsgroepen. Andere instellingen kunnen aan de slag gaan!

Literatuur:
Borra, R. van Dijk, R., Rohlof, H.(2002). Cultuur, classificatie en diagnose, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
Rohlof, H. (2004). Interculturele diagnostiek en verklaringsmodellen. In: Hans Rohlof, Aziza Sbiti en Alexander Snijdewind (red.). Culturen zonder muren. Mension, Badhoevedorp.
Tseng, W-S, & Streltzer, J. (2001). Culture and Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington.

{Voorpagina Rohlof Pages}