DE CULTURAL FORMULATION

De 'culturele formulering' (cultural formulation) is een toevoeging op de diagnostiek volgens DSM-IV. Het woord formulering stamt van het andere begrip dat ooit is geïntroduceerd in de DSM, namelijk de psychoanalytische formulering. Er zit een begrip in van het zoeken naar woorden om een bepaalde zienswijze op de patiënt in onder te brengen. We zouden ook kunnen spreken van een 'cultureel stramien': een bodemstructuur waarop het beeld van de patiënt wordt ingevuld. Ook de term 'cultureel concept' zou gebruikt kunnen worden: alles wat te maken heeft met cultuur. Deze formulering is samengesteld door de 'taakgroep betreffende transculturele onderwerpen' van de DSM-IV, onder leiding van Juan Enrique Mezzich. Het oorspronkelijke idee was een zesde as te ontwikkelen aangaande culturele identiteit, maar dat werd door de taakgroep toch te licht bevonden.
De culturele formulering is een genuanceerde lijst geworden, die niet alleen bij allochtone, maar bij alle aangemelde en in behandeling zijnde patiënten van belang kan zijn: culturele verschillen tussen hulpverleners en cliënten zijn er immers praktisch altijd, in meerdere of mindere mate. De vertaling volgt hieronder, bij II. Voor de Engelse tekst wordt verwezen naar de complete DSM-IV, blz. 843-844 (A.P.A., 1994). Overigens: sinds begin 1996 verschijnt er in elk nummer van het tijdschrift 'Culture, Medicine and Psychiatry' een uitgebreide casus die via de culturele formulering is gediagnosticeerd. Daarbij worden dan ook algemene zaken van de patiënt genoemd, die hieronder staan bij I (Good, 1996, Lewis-Fernàndez, 1996). Voor het contrast wordt dan de ziektegeschiedenis ingevuld als betrof het een patiënt zonder zijn culturele achtergrond, en in deel II wordt dan de patiënt in zijn culturele inbedding naar voren gehaald. Cursief staat een toelichting van de vertaler.

I. Ziektegeschiedenis

1. Korte beschrijving van de patiënt. Hier wordt de patiënt kort geïntroduceerd, en met enige algemene indrukken weergegeven.
2. Geschiedenis van huidige ziekte. Er volgt een beschrijving van de huidige ziekteperiode, met inbegrip van oorzakelijke factoren, gedragingen, klachten, en het zoeken naar hulp.
3. Psychiatrische voorgeschiedenis en eerdere behandelingen. Hierbij worden alle ziekteperioden uit het verleden, en de behandelingen daarvoor, beschreven.
4. Biografie. Alle gegevens uit de ontwikkeling als kind, opleiding en eerder werk worden hier neergelegd, alsmede andere sociale gegevens uit het verleden.
5. Familieanamnese. Hier worden psychiatrische stoornissen van de familie vastgelegd.
6. Beloop. De vorderingen en uitkomsten van de behandeling tijdens de huidige ziekteperiode worden hier vastgelegd.
7. Diagnose. Hier wordt de diagnose volgens DSM-IV vastgelegd, met 5 assen.

II. Cultural formulation

1. Culturele identiteit van het individu. Noteer de etnische of culturele groep waartoe het individu zich voelt behoren. Wat betreft immigranten en etnische minderheden: noteer apart de mate van betrokkenheid met zowel de cultuur van oorsprong als de gast-cultuur (waar toepasbaar). Noteer ook taalvaardigheid, -gebruik en -voorkeur (inclusief meertaligheid). Hier wordt een vaststelling gevraagd van de referentiegroep, maar ook van de mate waarin het individu zich identificeert met de referentiegroep. Taalvaardigheid kan veel betekenen voor de betekenis van klachten maar ook voor de problemen in de diagnostiek en behandeling.

2. Culturele verklaringen betreffende de ziekte van het individu. Het volgende kan geïdentificeerd worden:
- op de voorgrond tredende ziekte-idiomen en lokale ziektebeschrijvingen. Beschrijf de voornaamste termen die het individu gebruikt als naam van spanningen, symptomen of behoefte aan sociale steun (b.v. `zenuwen', geesten die bezetenheid veroorzaken, somatische klachten, onverklaarbaar ongeluk). Zie ook de `Glossary of Culture-Bound Syndromes, DSM-IV boek, blz.844-849.
- de betekenis en de ervaren ernst van de symptomen van het individu in relatie tot de normen van de groep, waartoe hij zich cultureel voelt behoren.
- de beleefde oorzaken of verklaringsmodellen die het individu en de refentiegroep gebruiken om de ziekte te verklaren.
- huidige voorkeuren voor en vroegere ervaringen met professionele en alternatieve hulpverlening.
Dit gedeelte gaat over de betekenis van cultuur in de diagnostiek. De gegevens achter het eerste aandachtsstreepje kunnen veel betekenen voor de behandelkeus: wat ziet het individu als 'locus of control': zijn eigen geest, zijn lichaam, het lot, of bovennatuurlijke krachten. Het wijst ook op cultuurspecifieke aandoeningen, zoals amok, koro en ataque de nervios, die voorkomen in een lijst in dit hoofdstuk van het DSM-boek. Opmerkelijk is hierbij dat een aantal cultuurspecifieke aandoeningen die in de Westerse wereld vóórkomen in de gewone DSM zijn opgenomen, zoals anorexia en boulimia nervosa. Men kan ervoor pleiten deze stoornissen ook cultuurgebonden te noemen. Het tweede streepje laat iets zien over de ernst van de klachten voor het individu en dus voor de hulpverlener: het horen van stemmen kan vaak als normaal gezien worden in bepaalde groepen. Het derde streepje gaat nog eens specifiek over de etiologie van de ziekte zoals het individu die ziet: is die biologisch, psychologisch, sociaal of bovennatuurlijk. Bij het vierde aandachtsstreepje wordt genoteerd welke hulp vroeger en nu geprefereerd wordt: dit kan hulpverleners betreffen maar ook materiële zaken zoals drankjes, voorwerpen en dergelijke.

3. Culturele factoren in de psychosociale omgeving en in het niveau van functioneren. Noteer cultureel relevante interpretaties van sociale stressoren, beschikbare sociale steun, en niveaus van functioneren en van tekorten. Dit inclusief eventuele spanningen in de sociale omgeving, en de rol van het geloof en van de omgeving in het bieden van steun op het gebied van emoties, de dagelijkse praktijk en de informatieverstrekking. Alle psychosociale factoren die in het culturele stramien belangrijk zijn worden hier genoteerd. Zo kan het ontbreken van een grootfamilie, of juist de sterke druk van een grootfamilie een rol spelen. Ook kan het verlies van de sociale rol als bijvoorbeeld familieoudste ernstige gevolgen hebben. Ook de religie kan een zeer grote rol spelen. De rol van de moskee in het geven van steun, ook in materiële zin, en het bieden van informatie wordt bijvoorbeeld vaak sterk onderschat.

4. Culturele elementen in de relatie tussen het individu en de hulpverlener. Geef verschillen in cultuur en sociale status aan tussen het individu en de hulpverlener, en problemen die deze verschillen kunnen veroorzaken in diagnose en behandeling (b.v. moeilijkheden in het communiceren in de eerste taal van het individu, in het duidelijk krijgen van symptomen of het vaststellen van hun culturele betekenis, in het onderhandelen over een werkbare relatie of een niveau van intimiteit, in het vaststellen of een bepaald gedrag normaal of pathologisch is). Hier gaat het om de interculturele aspecten. Hoe sterker de culturele verschillen hoe moeilijker de communicatie is. Hulpverlening loopt hier vaak op stuk, dus het is goed dit bij het begin van de behandeling goed te noteren. Een hulpverlener die zich bewust is van de verschillen, die zich op de hoogte heeft gesteld van andere culturen en/of een open oog houdt voor de verschillen heeft voorsprong op een hulpverlener die dit alles niet bezit.

5. Algehele culturele vaststelling ten behoeve van diagnostiek en behandeling. De paragraaf eindigt met een discussie over hoe culturele overwegingen op een specifieke manier de gehele diagnostiek en behandeling beïnvloeden. Hieronder wordt een samenvatting van de culturele formulering verstaan. Alle aspecten bij elkaar geven aanwijzingen hoe de diagnostiek en de behandeling te verfijnen en te nuanceren.

Leiden, 10 oktober 1996 (gereviseerd Amsterdam, 21 juli 1997, tweede revisie, Utrecht, 1999, derde revisie Noordwijkerhout, 25 oktober 1999, vierde revisie Leiden, 2004)
Vertaling en bewerking: Hans Rohlof.

Literatuur
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). American Psychiatric Press, Washington D.C. 1994.
Good, B.J.. Culture and DSM-IV: Diagnosis, knowledge and power. Culture, Medicine and Psychiatry, 20: 127-132, 1996.
Lewis-Fernández, R.. Cultural formulation of psychiatric diagnosis. Culture, Medicine and Psychiatry, 20: 133-144, 1996.