Cultuur en ziektebeleving

Hoofdstuk 4 uit 'Vluchtelingen in de GGZ'

Onder redactie van Hans Rohlof, Mia Groenenberg en Coen Blom
uitgegeven door Pharos te Utrecht, 1999

Hans Rohlof

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de invloed van de cultuur op de ziektebeleving van de vluchteling en op de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Eerst worden definities gegeven, en wordt aan de hand van een casus getoond wat de haken en ogen zijn in een transculturele behandeling. Vervolgens worden de verschillende fasen in de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg nagelopen op de problemen die er bestaan vanwege culturele verschillen.

Vluchteling en cultuur
Vluchtelingen in Nederland komen uit zeer verschillende landen. De grootste groepen asielzoekers kwamen in 1996 uit Irak, Afghanistan en Iran, maar er kwamen ook aanzienlijke groepen uit Sri Lanka, Somalië en Sudan (VluchtelingenWerk, 1997). Dat deze vluchtelingen uit landen met een heel andere cultuur dan de Nederlandse komen moge duidelijk zijn. Hierbij wordt cultuur gedefinieerd als ‘het geheel aan betekenissen, waarden en gedragingen die aangeleerd en overgedragen worden in een gemeenschap en in zijn sociale groepen' (Mezzich e.a., 1993). Als we spreken van een cultuur van een bepaald land of een bepaalde regio, dan spreken we over de cultuur van de dominante groep ter plekke. Duidelijk is wel dat die cultuur vaak een mengcultuur zal zijn: zoals bijvoorbeeld de Nederlandse eetcultuur erg beïnvloed is door de Indische en Mediterrane keuken. Als vluchtelingen zich in de geestelijke gezondheidszorg met klachten of problemen melden zullen deze ook door hun culturele achtergrond gekleurd zijn. Hoe de culturele inkleuring de diagnostiek en behandeling beïnvloedt wordt beschreven in dit hoofdstuk.

Casus: de lange arm van de tovenaar.
Een 35-jarige man uit centraal Afrika meldt zich met klachten van somberheid, passiviteit, angsten en nachtmerries. Hij is gevlucht vanwege politieke problemen. Bij nadere anamnese blijkt zijn echtgenote door zijn politieke tegenstanders vermoord te zijn. Hij heeft dit gehoord van haar familie. Haar familie geeft hem hiervan de schuld, en heeft hem ook per brief gemeld dat ze een tovenaar in de armen hebben genomen om hem ziek te maken. Onderzochte, ofschoon een ontwikkeld man, laat zich hier erg door imponeren. Hoewel hij verder vrij nuchter is, kan hij de angst dat de tovenaar, de ‘marabout', hem weet te treffen niet van zich afzetten. ‘Ik ben immers Afrikaan en weet dat dit soort dingen gebeuren'. Zijn schuldgevoelens en rouw om zijn verloren echtgenote worden zo versterkt door zijn angst voor betovering: aangezien hij zich toch al slecht voelt, is het alsof de schoonfamilie en de tovenaar al resultaat hebben behaald, al zijn ze dan drieduizend kilometer van hem verwijderd. Door met hem open over zijn relatie met zijn overleden vrouw te praten, enige rouwrituelen te laten plaatsvinden en zijn depressie op een Westerse manier te behandelen wordt er toch enige vooruitgang geboekt, hoewel de angst hardnekkig blijft.

In de beschreven casus speelt de angst voor betovering een rol. Bij veel Afrikaanse, Zuid- en Midden-Amerikaanse en sommige Aziatische patiënten kan dit voorkomen. Er zijn twee verkeerde reacties van de Westers opgeleide hulpverlener op deze fenomenen. De eerste is de volslagen ontkenning, en het pogen de patiënt ervan te overtuigen dat dergelijke fenomenen niet bestaan. Bij deze reactie gaat de hulpverlener, hoewel natuurlijk wel van goede wil, voorbij aan de wortels die de patiënt heeft in zijn oorspronkelijke cultuur, en aan het feit dat hij die wortels niet direct kan verbreken. De tweede reactie is de patiënt zo snel als mogelijk is te verwijzen naar een inheemse genezer die zijn eigen rituelen kan toepassen ter bestrijding van de bezetenheid. Hoewel bij deze handelswijze veel recht wordt gedaan aan de eigen cultuur van de patiënt, is het toch beter hem of haar zelf in behandeling te houden. Het kan zijn dat de patiënt te weinig profiteert van een inheemse genezer omdat hij inmiddels al enigszins verwesterd is. Daarnaast kan het zijn dat de patiënt meer behoefte heeft aan en meer baat heeft bij een gesprekstherapeutisch contact. Bij doorverwijzing is men de patiënt kwijt zonder altijd de kans op een succesvolle behandeling bij de genezer. Zoals bij veel zaken ligt de ideale reactie in het midden. Respect voor de eigen cultuur, een luisterende en begripsvolle houding, en een mix van Westerse en, door de hulpverlener of door een toegevoegde aparte genezer toegepaste cultuureigen behandelmethoden slaat in veel gevallen het beste aan. De Afrikaanse cultuur is hierboven duidelijk alomtegenwoordig. Bij de meeste contacten met in Nederland verblijvende vluchtelingen zijn er veel subtielere culturele verschillen, vergeleken met contacten met Nederlandse patiënten. Dit verschil loopt door de gehele behandeling heen.

Intakefase
Bij de intake zijn er vaak al direct misverstanden. De Nederlandse hulpverlener is in het algemeen sterk actiegericht, tracht veel uit te vragen, en probeert ook zo snel mogelijk naar oplossingen voor de problemen toe te werken. Daarbij is de Nederlander van volksaard gemakkelijk in de omgang, vrij direct, vlot in de tong, en geneigd om snel over allerlei intieme zaken te praten. Ook is hij wars van (zijn eigen) autoriteit en staat graag op voet van gelijkheid met anderen. Hoewel de vluchtelingen-patiënten zoals beschreven uit zeer diverse culturen komen zullen zij allen toch vreemd aankijken tegen deze goedmoedige, extraverte, maar naar hun gevoel wat onbehouwen Nederlandse man of vrouw. Het is goed om te beseffen dat er in andere culturen nog steeds een groot verschil is tussen de patiënt en de hulpverlener, of die nu dokter of verpleegkundige (of een andere discipline) is. De patiënt zal er langer over doen om op voet van vertrouwelijkheid te komen met de hulpverlener. Er dient dus veel meer tijd te worden besteed aan het leggen van een goede relatie. Als die relatie echter goed is is de patiënt ook veel meer geneigd de aanwijzingen en adviezen van de hulpverlener te volgen dan de gemiddelde Nederlandse patiënt, die veel kritischer het handelen van de hulpverlener blijft volgen. Bij vluchtelingen komt hier nog bij dat er bij velen onder hen al een zekere achterdocht bestaat tegenover autoriteiten (of tegenover hen die zij zo zien), zuiver door hun slechte ervaringen met autoriteiten, zowel in hun land van oorsprong als in Nederland. Die achterdocht bestaat ook tegenover landgenoten en tegenover de eigen cultuur, als gevolg van slechte ervaringen (Rohlof & Jasperse, 1996). Het is duidelijk dat de Nederlandse hulpverlener zeer tegen zijn eigen aard in moet gaan, en zichzelf en zijn patiënt in alle opzichten meer tijd moet gunnen in de intake-fase.

Diagnostische problemen
In de diagnostische fase zijn ook veel onduidelijkheden. Uiteraard zijn er vaak diagnostische problemen. Een bekend probleem is dat van de aan- of afwezigheid van psychotische verschijnselen. Dit is in feite al een heel oud vraagstuk. Het staat in het eerste boek van Samuel in het Oude Testament al beschreven. De joden hadden toen al moeite om goed te beseffen dat hun koning Saul echt mesjokke was, en niet toevallig ‘onder de profeten' (één van de profeten) (Rosen, 1968). In die tijd had men dus al moeite met het onderscheid van vreemd gedrag dat in de cultuur een eigen plaats heeft, en vreemd gedrag dat daarvoor te bizar en ongerijmd is. Dit is dan ook het criterium geworden: als vreemd gedrag een bepaalde functie heeft wordt het niet als psychotisch bestempeld en als het ook door personen uit dezelfde cultuur wordt afgewezen als deviant en disfunctioneel wordt het als psychotisch beschouwd (mits het natuurlijk beantwoordt aan de criteria van een psychose: wanen en hallucinaties). Dit geldt in wat mindere mate ook voor diverse andere psychische stoornissen. Zowel in het Westen als in andere culturen komen ook nog cultuurgebonden stoornissen voor, die op een bepaalde manier een functie kunnen hebben in de cultuur. In het Westen komt bijvoorbeeld anorexia nervosa voor welk ziektebeeld in verband staat met de sterke wens om slank te blijven. In Azië heb je bijvoorbeeld koro: een overdreven schrikreactie, die bij de sociale verhoudingen in die cultuur goed begrepen kan worden (Mezzich e.a., 1996; Jilek, 1998). Emoties hebben in wezen een sterk cultuurgebonden patroon. Diverse auteurs benadrukken dat de basis-emoties van bijvoorbeeld woede en verdriet over de gehele wereld vrijwel hetzelfde voorkomen maar dat de expressie nogal uiteen kan lopen (Mesquita, 1997). Dat kan in de spreekkamer verwarring geven in de diagnostische en ook in de latere fasen. Afrikaanse patiënten bijvoorbeeld tonen zich als ze depressief zijn zeer apathisch zodat men in de verleiding komt te denken dat er van een katatone toestand sprake is. Bekend is verder ook de manier waarop depressies zich 'maskeren' in allerlei lichamelijke symptomen. Sommigen stellen terecht dat het psychologisch beleven van een depressie slechts voorkomt bij een zeer klein gedeelte van de wereldbevolking: de middenklasse (en hoger) in de Westerse wereld. In het Westen bestaat er traditioneel een sterke scheiding van lichaam en geest (in feite een erfenis van Descartes, de 18e eeuwse Franse filosoof, wiens geschriften overigens verkeerd uitgelegd zijn). In andere culturen bestaat dit onderscheid niet, zodat ook psychische klachten en lichamelijke klachten pur sang dus niet bestaan. De patiënt beleeft zijn ziekte dus anders, zodat we niet van ‘somatisatie' kunnen spreken, maar eerder een klacht in zijn holistische betekenis moeten doorgronden. Bij de gevolgen van psychotraumata is deze pseudo-somatisatie ook een bekend fenomeen. Ook komt vermenging voor van psychische en lichamelijke klachten als gevolgen van traumata zoals martelingen. Maar ook worden psychische gevolgen vaak op een begrensd somatisch gebied beleefd terwijl er toch geen afwijkingen of slechts minimale afwijkingen in dat gedeelte van het lichaam aantoonbaar zijn. Een grote rol speelt hierbij de emotionele beleving en verwerking van de door anderen aangedane inbreuk op de integriteit van het eigen lichaam. Het maakt immers groot verschil of men een verwonding heeft opgelopen door een ongeval of dat hij opzettelijk door een ander aangebracht is. Aan de laatste verwonding blijven altijd veel meer emoties van verdriet en woede kleven. Temeer speelt dit als er ook sprake is van vermindering van lichamelijke functies. Depressies kunnen ook verschillende repercussies hebben. Hierbij speelt de behoefte aan meer autonomie in het Westen een rol. In andere culturen, zoals de Japanse, is men meer geneigd de groep voorop te zetten, en is de rol van de familie en het respect voor ouderen in de familie veel groter. Als een westerling depressief wordt en afhankelijk van anderen kan hij daar veel meer moeite mee hebben vanuit zijn afkeer voor afhankelijkheid dan iemand die in zekere zin toch al afhankelijk is (Radford e.a., 1991). Bij de ziektebeleving als gevolg van traumata spelen nog meer cultuurgebonden zaken een rol. In het Westen heeft men de neiging om de loop van de eigen geschiedenis meer als individueel bepaald en ook individueel bepaalbaar en maakbaar te zien. In andere culturen ziet men zichzelf als onderdeel van het grote geheel: daardoor is men minder persoonlijk verantwoordelijk voor situaties waar men tijdens zijn leven in terecht is gekomen: de individuele keuzevrijheid was immers minder. Een voorbeeld hiervan is hoe Nederlandse veteranen uit de tijd van de politionele acties in voormalig Nederlands Indië verschillen van hun Indonesische collega's. Hoewel er aan beide kanten gruwelijkheden zijn verricht, ziet de Indonesiër zichzelf meer als 'blad, dat op de vijver van de geschiedenis mee beweegt op de golven van de tijd'. De Nederlander daarentegen, zeker als hij uit een calvinistische achtergrond komt, is veel meer bezig is met zijn eigen geweten, omdat hij zichzelf in staat achtte te kiezen (Schot, 1998).

Behandeling
In de behandelfase gaat het erom zoveel mogelijk aan te sluiten bij de culturele beleving van de patiënt. Marsella e.a. (1996) geven in een uitstekend overzichtsartikel de stand van zaken weer wat betreft cultuurspecifieke vormen van behandeling van de posttraumatische stress-stoornis. Zij komen tot de conclusie dat er helaas nog weinig specifieke vormen van behandeling zijn beschreven die volledig rekening houden met de eigen cultuur van de patiënt. Een uitzondering hierop is volgens hem de behandelingsvorm die ontwikkeld is door Parson (1990) voor Afrikaans-Amerikaanse veteranen. Hij noemt deze behandelvorm de posttraumatische psychoculturele therapie. In deze behandelingsvorm brengt hij elementen in als de discrimnatie van zwarten in Vietnam en na de oorlog in de Verenigde Staten, maar ook de positie van hen die stamt uit de slaventijd. Overigens is de positie van de Vietnam-veteranen als groep in een land dat de oorlog verafschuwd heeft en de soldaten beschouwde als moordenaars ook sterk negatief cultureel bepaald geweest. Pas nu komen daar meer inzichten over: lange tijd zijn hun klachten enkel puur psychologisch of medisch bekeken geweest. In zekere zin zou men de ‘getuigenismethode' ook wel als een cultuurspecifieke behandelmethode kunnen zien. In de getuigenismethode wordt de patiënt uitgenodigd zich als getuige te presenteren van misdaden die niet alleen tegen hem of haar, maar ook tegen de gehele maatschappij gepleegd zijn (Cienfuegos & Monelli, 1983). Deze methode, in Zuid-Amerika ontworpen, past goed in de culturele en politieke beleving van de Zuid-Amerikaanse vluchtelingen en heeft daardoor succes gehad bij deze groep. Of bij andere groepen deze methode ook aan zal slaan valt nog te bezien. In Zuid-Afrika wordt een andere methode uitgeprobeerd. Na de val van de apartheid werd, mede op instigatie van de charismatische leider Nelson Mandela, een ‘waarheids-commissie' opgericht. Deze commissie had onder andere ten doel degenen die onder de apartheid geleden hadden te helpen door hun boosdoeners te laten getuigen over hun misdaden. Bij getuigenis was er voor de laatstgenoemden de mogelijkheid amnestie te verkrijgen. Ondanks kritiek op deze commissie - misdadigers zouden te snel vrijuit kunnen gaan- heeft de commissie voor de slachtoffers veel opgeleverd. Bij deze waarheidscommissie speelt het streven naar een nieuwe cohesie in de maatschappij een grote rol. Hierbij is het zogenaamde ‘ubuntu'-gevoel aanwezig, een begrip dat uit de Bantoe-cultuur stamt, letterlijk betekent: ‘niet ik ben, maar wij zijn' en zo het positieve groepsgevoel benadrukt (K.Asmal e.a., 1996). Bij het beëindigen van een behandeling kan men tenslotte ook misverstanden krijgen die te maken hebben met culturele verschillen. Terwijl Nederlandse patiënten zich op een gegeven moment makkelijk kunnen uiten over een ervaren sterke verbetering, kan het bij allochtonen van een overmoedig tarten van het lot en het opperwezen getuigen om dat te beweren. Men moet dus vaak op een subtielere manier aanvoelen dat de behandeling tot een succesvol einde gebracht kan worden. Een open einde met de afspraak zich weer te melden bij verslechtering is te verkiezen. Bij vluchtelingen is een dergelijke afspraak trouwens sowieso te verkiezen gezien de kans dat nieuwe ontwikkelingen in hun dagelijks bestaan ook weer nieuwe symptomen kunnen veroorzaken. Als men gedurende alle fasen van de behandeling rekening blijft houden met cultuureigen fenomenen, ‘cultureel competent' blijft, is men verzekerd van betere communicatie met de patiënt en dus van veel meer kans op een goede en succesvolle afloop.

Literatuur:
Asmal, K., Asmal, L., Roberts, R.S. (1996). Reconciliation through truth: a reckoning of apartheid's criminal governance. Cape Town and Johannesburg. David Phillip publisher in association with Mayibuye Books.
Cienfuegos, A.J. & Monelli, C. (1983). The testimony of political repression as a therapeutic instrument. American Journal of Orthopsychiatry, 53: 41-53.
Jilek, W. (1997). Koro. Transcultural Psychiatry newsletter, 15: 3.
Marsella, A.J., Friedman, M.J., Huland Spain, E. (1996). Etnocultural aspects of PTSD: an overview of issues and research directions. In: Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T., Scurfield, R.M. Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder. American Psychological Association, Washington, D.C.
Mesquita, B. (1996). Emoties vanuit een cultureel perspectief. In: de Jong, J. & van den Berg, M.(redactie), Transculturele psychiatrie en psychotherapie. Swets & Zeitlinger, Lisse.
Mezzich, J.E., Kleinman, A., Fabrega, J. e.a. (1993). Revised cultural proposals for DSM-IV (technical report). Pittsburgh, PA, NIMH Culture and diagnosis group. Mezzich, J.E., Kleinman, A., Fabrega, H. e.a. (1996). Culture and psychiatric diagnosis. American Psychiatric Press, Washington, D.C.
Parson, E. (1985). Post-traumatic psychocultural therapy (PtpsyCT): Integration of trauma and shattering social lables of the self. Journal of Contempary Psychotherapy, 20: 237-258.
Radford, M.H.B., Nakane, Y., Ohta, Y. e.a. (1991). Decision making in clinically depressed patients: a transculturally social psychological study. Journal of Nervous and Mental Diseases, 179: 711-719.
Rohlof, J.G. & Jasperse, A. (1996). Cultuur, migratie en verlies. Medische antroplogie, Tijdschrift over Gezondheid en Cultuur, 8: 78-86.
Rosen, G. (1968). Madness in Society. Harper & Row, New York and Evanston.
Schot, H. (1998). Persoonlijke mededeling bij de film ‘Tabé Tuan'.
VluchtelingenWerk (1998). Vluchtelingen in getallen. VluchtelingenWerk, Amsterdam.

{Voorpagina Rohlof Pages}