SECTIE TRANSCULTURELE PSYCHIATRIE I.O.
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR PSYCHIATRIE

OPGAVE LIDMAATSCHAP

Ondergetekende wil zich opgeven als lid van de Sectie Transculturele Psychiatrie i.o. van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Naam:

Lid NVvP: ja/ neen *

Woonadres:
Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

Werkadres:
Instelling:

Afdeling:

Straat en huisnummer, cq postbus:

Postcode en plaats:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

Handtekening:

[* Indien niet-lid NVvP:
Beroep en functie:

Namen twee voordragende gewone leden van de sectie:
1.

2.

Activiteiten op het vakgebied (publicaties, onderwijs, onderzoek, etc.):

P.S. Over niet-leden van de NVvP beslist het bestuur van de sectie, zie daarvoor de voorwaarden lidmaatschap.]

S.v.p. faxen of per gewone post sturen naar het secretariaat van de sectie:

Hans Rohlof, psychiater secretaris Sectie Transculturele Psychiatrie i.o.
Centrum '45 - de Vonk
Westeinde 94 2211 XS NOORDWIJKERHOUT
telefoon: 071-3646090
fax: 071-3647080
alleen voor vragen: e-mail: h.rohlof@centrum45.nl