TITEL: HOE OM TE GAAN MET STRESS EN TRAUMA'S
SUBTITEL: Vluchtelingen en coping
AUTEURS: Hans Rohlof, Julia Bala en Adeline van Waning. Pharos-GGZ-Amsterdam.

In de t.v.-film `de zusjes Smajlovic' zien we drie zusters die, afkomstig uit Bosnië, in een opvangcentrum voor vluchtelingen in Nederland wonen. Het opvallende van de film is dat, terwijl ze alledrie uit hetzelfde gezin afkomstig zijn, ze een heel verschillende manier van omgaan met de stress van oorlog, vlucht en gedwongen ballingschap hebben. Één zusje spreekt Engels, is serieus en voelt zich verantwoordelijk, maar kan de dingen aan. Één zusje spreekt al goed Nederlands, is wat druk en doet jong aan, en lijkt vrij luchtig tegen de dingen aan te kijken. Het derde zusje tenslotte spreekt nauwelijks, en geen woord Engels of Nederlands, verzinkt gaandeweg in een toestand van droevige apathie, en wordt aan het eind van de film opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De film maakt op een heel sprekende manier duidelijk dat verschillende individuen op een heel verschillende manier met ernstige gebeurtenissen omgaan. De één lijkt makkelijk en niet gekwetst door te leven, de ander is niet in staat een betekenisvol verder bestaan te leiden. De één lijkt alle ellende snel vergeten te zijn, de ander is dag in dag uit aan het worstelen met de beelden van hetgeen hij of zij heeft meegemaakt.

In de psychologische literatuur is vrij veel aandacht besteed aan de manier waarop mensen met traumatische en spanningsvolle gebeurtenissen omgaan. Zo zijn door Sigmund Freud en zijn dochter Anna Freud de 'afweermechanismen' beschreven. Zij stelden dat iedereen in de loop van zijn leven een aantal onbewuste mechanismen ontwikkelt die dienen om met al te grote emotionele spanningen om te kunnen gaan. Als belangrijke afweermechanismen noemen ze: verdringing, ontkenning, verschuiving, projectie, en regressie. Verdringing slaat op het uit het bewustzijn wegduwen van impulsen, emoties en herinneringen die angst zouden kunnen veroorzaken: bijvoorbeeld de herinnering aan mishandelingen tijdens de jeugd. Ontkenning lijkt hierop, maar heeft meer te maken met actuele zaken die bekend zouden kunnen worden verondersteld, zoals het hebben van een ernstige ziekte. Verschuiving is het overbrengen van emoties naar minder beladen personen, objecten of situaties, zoals het kwaad worden op de baas van je partner in plaats van op je partner als er altijd overgewerkt moet worden. Bij projectie dichten we een andere persoon gevoelens en gedachten toe die we zelf hebben en die we van onszelf moeilijk accepteren: bijvoorbeeld boosheid of haat. Regressie tenslotte is het terugkeren naar gedragingen die bij een eerder ontwikkelingsstadium passen, zoals bijvoorbeeld afhankelijkheidsgedrag. Soms is regressie in bepaalde situaties een gezonde vorm van aanpassing te noemen. Dit geldt trouwens ook voor de overige afweermechanismen: in bepaalde situatie zijn ze goed te gebruiken, we hebben ze tot op zekere hoogte nodig, maar als we ze teveel gebruiken, en teveel dezelfde gebruiken wordt dat op den duur contraproductief, omdat ze een vervorming en vertekening van de werkelijkheid geven.

Oorspronkelijk, in zijn eerste geschriften, zag Freud de afweervormen als beschermingsmechanismen tegen de herinnering aan echt gebeurde trauma's. Al snel stapte hij over op de afweer als bescherming tegen meer innerlijk beleefde traumatisering zoals het oedipuscomplex, een gecompliceerd innerlijk conflict in de relatie met de ouders. In de hedendaagse psychoanalytische literatuur worden de afweermechanismen ook weer meer in verband gebracht met echt beleefde gebeurtenissen. De term 'coping' is afkomstig uit de sociale psychologie en kan in het Nederlands vertaald worden met 'het hoofd bieden aan'. In tegenstelling tot de afweermechanismen die grotendeels onbewust zijn zouden coping-strategieën bewust toegepast worden. Ook wordt coping meer verbonden met werkelijke spanningsbronnen van buiten af. Een belangrijk kenmerk van coping is dus dat de mens tot op zekere hoogte enige keuzevrijheid heeft in de manier van omgaan met een probleem. Coping-strategieën kunnen onderscheiden worden in adequate en inadequate. Adequate of gezonde vormen van coping zijn bijvoorbeeld probleemoplossende strategieën zoals hulp zoeken bij anderen en opkomen voor zijn eigen rechten, en emotie-verlagende acties zoals zich uiten of ook bij trauma er vanuit gaan dat je er iets van kunt leren. Voorbeelden van ongezonde manieren van coping zijn overmatig gebruik van alcohol of tranquillizers, zelfbeschadiging en agressief gedrag.

De eerste onderzoeker die de term coping gebruikte was R.S.Lazarus. Hij ging er vanuit dat de wijze van coping sterk afhangt van de manier waarop iemand de situatie beoordeelt en van de kracht waarover men beschikt bij het onder ogen zien van de situatie. Hij spreekt van secundaire coping wanneer het niet zozeer om een gegeven situatie gaat maar om de hantering van de daaruit voortvloeiende emoties. Hij legde een link naar het functioneren van de hersenen waarin zowel emotionele impulsen alsook remmingsmechanismen ter controle van die emoties een plaats hebben. Later legde Lazarus ook een verband tussen coping en het veranderen van de cognitieve beleving van stress en trauma's: bijvoorbeeld zich buiten de situatie stellen, de hopeloosheid van een zaak ontkennen. Het is duidelijk dat hier de theorieën over copingstrategieën en afweermechanismen aan elkaar raken.

COPING BIJ VLUCHTELINGEN
In gesprekken met vluchtelingen komt het vaak voor dat men verbaasd raakt over de vermogens van een mens om het hoofd te bieden aan zeer ernstige en moeilijke omstandigheden. Men komt soms mensen tegen die echt extreme dingen hebben meegemaakt en daar hoegenaamd geen psychische gevolgen van lijken te hebben. Vaak gaat het om personen die over een uitzonderlijke innerlijke kracht beschikken en verschillende vormen van coping naast elkaar kunnen gebruiken. In de literatuur gebruikt men voor de kracht van deze personen de term 'resilience' of veerkracht en wordt een aantal psychologische, biologische en sociale gronden genoemd voor deze veerkracht. Psychologische factoren zijn onder andere: het vermogen tot inzicht in zichzelf en anderen, het vermogen te leren van ervaringen, zelfdiscipline, moed, een open opstelling, creativiteit, een goed gevoel voor (soms zwarte) humor, en een positieve levensfilosofie.
Biologische factoren zijn mogelijk aanwezig gezien de werking van psychofarmaca op de veerkracht. Deze biologische factoren zijn echter nog niet goed duidelijk gemaakt. Wel zijn er erfelijke factoren die een rol spelen bij recidiverende depressies bekend geworden, dus mogelijk is er ook erfelijkheid voor het ontbreken daarvan.
Uiteraard spelen sociale factoren ook een belangrijke rol bij deze veerkracht. De mogelijkheid om met anderen te communiceren tijdens en na de traumatische gebeurtenis is een belangrijke factor. Daarnaast is het moreel van de sociale groep belangrijk. Dit moreel kan sterk afhankelijk zijn van de ideologie die een bepaalde groep bij elkaar houdt: bijvoorbeeld een ideologie die een bepaald politiek systeem of een nationale identiteit inhoudt. Overigens kan men ook waarnemen dat een sterke ideologische binding binnen een bepaalde groep op den duur weer nadelig kan werken voor een vrije individuele ontwikkeling: maar bij deze zienswijze spelen wellicht westerse normen een rol.

Bij in ons land verblijvende vluchtelingen en asielzoekers kan daar beslist nog een aantal factoren aan toe worden gevoegd. Een snelle procedure van erkenning als vluchteling en een vlotte doorstroming op onderwijs- en werkgebied bevorderen een goede coping: immers, de gezonde vermogens en de positieve toekomstverwachting van de vluchtelingen worden zo ondersteund. De huidige moeizame procedures bemoeilijken een goede coping, en werken als nieuwe spanningsbron. Een belangrijke sociale factor die een rol speelt bij coping is de mate van acculturatie: het vermogen om, met behoud van de eigen culturele waarden, zich te voegen in een nieuwe cultuur. Er is een duidelijk verband aangetoond tussen psychiatrische symptomatologie en gebrekkige acculturatie. Acculturatie wordt daarbij gedefinieerd als een proces dat zich ontwikkelt tussen twee culturen: geen assimilatie, ook geen culturele afscheiding, maar een werkelijke integratie, waarbij ook wat gevraagd kan worden van de gast-cultuur.

KINDEREN EN GEZINNEN
Kinderen gebruiken een variëteit aan copingmechanismen om aan spanningsvolle situaties het hoofd te bieden. Deze lijken beïnvloed te zijn door individuele trekken, de leeftijd en het ontwikkelingsniveau, en de beschikbare steun van het gezin en de gemeenschap. Jonge kinderen zijn afhankelijker van hun ouders dan oudere wat betreft steun, oplossingen zoeken, cognitieve interpretaties en regulatie van gevoelens, en daarom worden jonge kinderen ook meer beïnvloed door de reacties van de ouders op trauma's.
Copingmechanismen worden in de ontwikkeling van het kind geleidelijk meer gedifferentieerd. Probleem-oplossende strategieën lijken daarbij het eerst te worden ontwikkeld, al in de kleutertijd. Emotionele coping is afhankelijk van de beheersing van gevoelens en de ontwikkeling van cognitieve processen en ontstaat daardoor pas later. Terwijl veel copingmechanismen van kinderen op die van volwassenen lijken, zijn pogingen om spanningen af te reageren door spel en door fantasieën typisch voor kinderen; ze kunnen daarom goed in behandelingen worden gebruikt. Coping bij kinderen kan niet goed worden begrepen als niet ook gekeken wordt naar de wijze waarop ouders en gezinnen met stress en trauma's omgaan. Ouders kunnen kinderen helpen door steun, door voorbeelden te geven en door betekenis te verlenen. Ook kunnen rituelen, verhalen en bepaalde voorbeeldsituaties in gezinnen een belangrijke rol spelen. Het is daarom ook goed te zoeken naar deze factoren wanneer men verschillen wil ontdekken tussen gezinnen met een adequate en met een inadequate aanpassing. Ook een aantal karakteristieken van gezinnen zijn van belang voor een goede coping: het accepteren van de spanningsbron, het houden van de controle binnen het gezin, goede interne communicatie, grote samenhang binnen het gezin, en flexibele rollen van alle gezinsleden. Weliswaar zijn copingstrategieën voor elke situatie anders, maar het is natuurlijk belangrijk om als gezin een grote variëteit aan strategieën te hebben: immers, hoe groter het repertoire, hoe groter de kans dat de coping bij de betreffende situatie succes heeft.

ONDERZOEK
Zolang als het begrip coping in de psychologie bestaat, zolang heeft men al moeite gedaan om de verschillende aspecten en onderdelen ervan goed in kaart te brengen. Voor het wetenschappelijke onderzoek van coping is een aantal instrumenten ontwikkeld. Uiteraard is het belangrijk om van diegenen te leren die met succes een gruwelijke periode in hun leven hebben overleefd, en dat te doen door goed naar hen te luisteren. Een open interview kan wel enig zicht bieden op de copingstijlen die iemand hanteert; daarnaast kan met behulp van vragenlijsten meer systematische aanvullende informatie over copingsstrategieën worden verkregen. Met deze lijsten zijn ook vergelijkingen tussen mensen of groepen van mensen mogelijk. Vragenlijsten hebben dus grote voordelen. In Nederland is als vragenlijst de `Ways of Coping Checklist' vertaald, gevalideerd, en gebruikt, onder andere in een onderzoek naar de late gevolgen van de Tweede Wereldoorlog bij de nu levende oudere generatie. De 'COPE' is een andere uit het Engels vertaalde vragenlijst, met een rijkere bron van informatie dan bovenstaande, en die geschikter lijkt voor vluchtelingen, maar uiteraard nog veel bewerking en validering behoeft. In de COPE wordt naar vijftien verschillende copingmechanismen navraag gedaan. De lijst vraagt naar coping gericht op een specifieke situatie, die door de ondervraagde genoemd is: hierdoor wordt bereikt dat de vragen zo concreet mogelijk zijn. De COPE is uit te breiden met een lijst waarin gevraagd wordt naar hulpbronnen, en met één waarin naar de inschatting van de situatie wordt gevraagd.

VERBETERING
Uiteraard is het onderzoek naar copingmechanismen bij mensen die stress en trauma's hebben meegemaakt, en nog steeds meemaken, uiterst belangrijk. Van vluchtelingen kunnen we wat dat betreft heel veel leren, hetgeen niet alleen voor hen van belang is, of voor de vluchtelingen met een niet-adequate coping, maar ook voor de rest van de bevolking. Immers, wanneer we weten hoe mensen met extreme gebeurtenissen kunnen omgaan, kunnen we ook meer gaan begrijpen van de coping bij alledaagse spanning: spanning in het gezin, op het werk, en bij 'alledaagse' traumatische gebeurtenissen zoals verkeersongevallen, inbraken en overvallen. Het identificeren van gezonde en ongezonde manieren van coping bij één persoon kan ons op het spoor zetten van behandelingen die gericht zijn op het aanleren van betere vormen van coping.
Programma´s die dit omvatten zijn reeds ontwikkeld: bijvoorbeeld de 'crisisoverlevingstherapie'; in het beperkte kader van dit artikel kunnen we hier niet verder over uitweiden. Bij vluchtelingen gaat het om het identificeren van hùn manier van coping. Daarbij is het altijd belangrijk om adequate coping toe te juichen, en behulpzaam te zijn bij het veranderen van inadequate coping naar meer een aangepaste wijze van omgaan met de nieuwe situatie. Bij vluchtelingen heeft de coping zeker een culturele inkleuring: vaak doorstaat men de trauma's in groepen die moreel en ideologisch een sterke cohesie hebben. Het is echter riskant om te beweren dat men in sommige culturen makkelijker met extreme situaties om zal gaan. De crisis- en oorlogssituatie in het land van oorsprong is er vaak ook één die zeer kort vóór de vlucht ontstaan is en zeker niet cultureel bepaald. Zeggen dat geweld nu eenmaal inherent is aan een bepaalde cultuur doet ons de ogen sluiten voor het doorstane leed, de psychische gevolgen daarvan, en het leerproces dat geboden moet worden om hiermee om te gaan. De meeste vluchtelingen zijn erbij gebaat meer zicht te krijgen op de wijze waarop ze met de stress en trauma's omgaan en om nieuwe adequate copingstrategieën aan te leren. Hier ligt naar ons gevoel een belangrijke taak voor de Nederlandse gezondheidszorg.

Wellicht zou het goed zijn geweest met de drie zusjes Smajlovic samen hun wijze van coping te bespreken, en in een therapie met de derde zuster ruim aandacht te geven aan het ontwikkelen van mogelijk nieuwe vormen van copinggedrag. Een opname in een ziekenhuis, hoe goed bedoeld ook, zal daar waarschijnlijk niet zozeer op gericht zijn geweest. Hopelijk heeft de meer biologisch-farmacologische benadering haar uiteindelijk toch wel wat ruimte gegeven voor het vinden van een betere copingstijl.

Literatuur: A.Freud: Het Ik en de afweermechanismen. Ambo,Baarn, 1976.
R.S.Lazarus: Psychological stress and the coping process. McGraw-Hill,New York, 1966.
Een complete literatuurlijst is op verzoek bij de auteurs verkrijgbaar.

{Voorpagina Rohlof Pages}