Vluchtelingen: migratie en gezondheid

Hans Rohlof, psychiater

Leiden/Noordwijkerhout. januari 2003

Naast de gevolgen van traumatische ervaringen, waarover elders (zie o.a. mijn lijst van publicaties) uitvoerig is geschreven, ondervinden vluchtelingen ook de effecten van migratie.
Over migratie als stressfactor is veel geschreven in de vakliteratuur, maar het is niet geheel duidelijk of migratie altijd een negatieve invloed heeft op de gezondheid (Tseng, 2001, pag. 695-718). Migratie kan binnen dezelfde of een tamelijk gelijkende cultuur zijn en dan als uitdaging worden gezien, en migratie kan ook nieuwe mogelijkheden bieden: denk aan studenten die een buitenlandse stage lopen, of arbeidsmigranten die nieuwe mogelijkheden in hun gastland aanboren. Wat de laatste groep betreft: het is duidelijk dat eerste generatie migranten van Mexicaanse origine in de Verenigde Staten minder psychopathologie vertonen dan in Amerika geboren tweede generatie Mexicanen (Escobar, 2000).
Bij vluchtelingen is het een ander verhaal. We spreken bij hen van gedwongen migratie, omdat een heel duidelijke keus om naar een ander land te gaan ontbreekt, of eerder gebaseerd is op negatieve overwegingen (geen veiligheid in eigen land). Dat houdt sowieso in dat een open instelling naar het gastland vaak ontbreekt. Verder speelt door een aantal omstandigheden de stress van migratie bij hen een veel grotere rol dan bij andere migranten.
We kunnen de psychische effecten van migratie bij vluchtelingen het best begrijpen aan de hand van het stresskwetsbaarheidmodel. Dit model is ontwikkeld als valide model van de etiologie van psychosen en depressies (de Jong e.a., 1999, pag. 156-163).
Bij kwetsbaarheid wordt in het algemeen gedacht aan genetische predispositie. Bij vluchtelingen kunnen we daarnaast ook denken aan de emotionele disbalans die ontstaan is door traumatische gebeurtenissen vóór de migratie. Door deze disbalans kunnen vluchtelingen met meer emoties reageren op situaties die hen doen denken aan trauma's in het verleden. Zo ontstaan sterkere emotionele reacties op situaties van machteloosheid, van gevoelde onrechtvaardigheid, van agressie. De emotionele reacties kunnen de vorm aannemen van angsten, depressies, psychotische fenomenen en nachtmerries en slaapproblemen. De kwetsbaarheid van vluchtelingen is dus samengesteld uit genetische factoren (die soms al bleken uit het functioneren vóór de trauma's) en de gevolgen van traumatische gebeurtenissen, die een diep psychologisch, en ook biologisch, litteken hebben achtergelaten.
Bij stress kunnen we denken aan veel verschillende zaken:
- de omstandigheden van de vlucht, waarbij levensgevaar en andere ontberingen werden beleefd.
- het jarenlang gedwongen nietsdoen in geïsoleerd liggende asielzoekerscentra, in wankele woonomstandigheden, met veel nationaliteiten op een kluitje. - de onzekerheid over een verblijfsvergunning, met een ellenlange juridische procedure, en de voortdurende angst teruggestuurd te worden naar een situatie waarin men veel gevaar verwacht.
- het moeten aanleren van een lastige taal, en het communiceren daarin.
- het omgaan met de Nederlandse cultuur, die in veel opzichten een extreme positie in de wereld inneemt (Hofstede, 1991). Zo kunnen migranten soms moeilijk wennen aan de directe manier van contact maken, aan het ogenschijnlijke gebrek aan ongelijkheid en aan de makkelijke contacten tussen de seksen die in Nederland bestaan. Ook is Nederland een land met een lossere moraal, en een land waar het persoonlijke geweten een belangrijkere rol speelt dan het eergevoel van de familie of de groep. Vluchtelingen die zich hieraan moeten aanpassen hebben te maken met een speciale vorm van culturele rouw (Eisenbruch, 1991), die voor hen groter is dan voor gewone migranten, omdat ze niet terug kunnen keren naar hun eigen cultuur, omdat de eigen cultuur inmiddels ook veranderd is, en omdat door de betrekkelijk kleine aantallen vluchtelingen van dezelfde cultuur in Nederland er minder kansen bestaan voor het ontwikkelen van een typische migrantencultuur.
- het te maken krijgen met uitsluiting en discriminatie, en met racistische uitingen van autochtone Nederlanders en van andere allochtonen. In Nederland wordt hier weinig aandacht aan besteed, maar in landen als Engeland is hier meer studie naar verricht (Bhugra & Ayonrinde, 2001). Door de gebeurtenissen van 11.9.2001 en de daarop volgende achterdocht tegen moslims kunnen gelovige moslims zich eerder uitgesloten voelen, en dientengevolge zich ook weer eerder terugtrekken in eigen kring. De Nederlandse politieke situatie van het moment compliceert deze zaken door een volledige inburgering van nieuwkomers te eisen. Hierbij geeft men geen aandacht aan positieve aspecten van hun culturele achtergrond.
- het na een tijd van gedwongen nietsdoen moeten concurreren op een arbeidsmarkt waar oude diploma's en vaardigheden niet erkend worden, en waarbij men moet opklimmen vanuit een positie die veel lager is dan men gewend was. Daarbij geldt dat vanwege de ongelijkheid in veel herkomstlanden de vluchtelingen vaak relatief (ten opzichte van landgenoten daar) veel rijker zijn geweest.
- de onzekerheid over het lot van achtergebleven familieleden, en soms de onmogelijkheid om daarover te rouwen op een cultuureigen manier (Rohlof & Jasperse, 1996). Fantasieën die gevoed worden door eigen ervaringen met gewelddadigheden in het land van herkomst kunnen hierbij de psychische druk verhogen.

Door de genoemde factoren kunnen er problemen rond de identiteit komen (Groenenberg, 1999). Dit gaat gepaard met het gevoel de invloed op het eigen bestaan kwijt te raken. Cultuurshock en verliezen spelen hier een rol. Verder is daarbij ook van invloed de verstoorde relatie tot het land van herkomst als gevolg van de ondergane geweldservaringen. Het verleden van het individu komt daardoor in een ander daglicht te staan. Het wegvallen van het vertrouwde kan een identiteitscrisis tot gevolg hebben. Bij de vraag" wie ben ik?" zijn de dimensies vroeger en nu, hier en daar, ik en de ander en goed en fout (het verdragen van ambivalenties) aan de orde. Om tot een innerlijke harmonie te komen moet het individu de eigen geschiedenis en de relatie tot het land van herkomst herzien. Het proces van loslaten wordt vanuit een psychoanalytisch gezichtspunt wel vergeleken met het separatie-individuatieproces van het jonge kind en de adolescent (Akhtar, 1995). Daarbij komen verlies- en rouwgevoelens naar boven. Dit kan gepaard gaan met woede, schuldgevoel en schaamte. Als de vluchteling de mogelijkheid krijgt om naar het land van herkomst terug te keren, en dus een keuze moet maken, wordt de vraag "waar hoor ik thuis" urgent. Soms wordt pas dan verwerking van traumatische ervaringen en verliezen mogelijk en kan de continuïteit van het leven hersteld worden.

Bij vluchtelingen kan het stresskwetsbaarheidmodel uitgebreid worden met twee andere factoren, namelijk steun en kracht. Zo kunnen we spreken van een SSKK-model, dat stress, steun, kwetsbaarheid en kracht omvat.
Bij steun kan men denken aan professionele steun, maar ook, en eerder, aan steun uit informele netwerken. Het is bekend dat de mate van sociale steun één van de belangrijkste indicatoren is voor betere psychologische aanpassing na psychotraumata (Joseph, 1999). Bij migratie moet men denken aan veel omvattender steun: wegwijs in de gecompliceerde Nederlandse gemeenschap, het vertrouwd raken met de Nederlandse gewoonten en gebruiken, informatie over procedures en richtlijnen, emotionele en existentiële steun. Vluchtelingen kunnen steun ervaren van landgenoten, moskeeën en kerken, vluchtelingenorganisaties. Soms zit aan steun een keerzijde. Teveel steun kan de zelfredzaamheid verkleinen: nieuwkomers lopen dan de kans 'doodgeknuffeld' te worden. Ook kan steun niet belangeloos gegeven worden. Zo komt het voor, dat evangelische organisaties vluchtelingen veel steun geven, in ruil voor een later dringend emotioneel beroep om al zijn energie in de organisatie te steken. De vluchteling raakt dan gevangen in zo'n organisatie, en is minder zelfredzaam als de banden worden doorgesneden.
Dit brengt ons op de laatste factor: de kracht van de vluchteling. Kracht kan men definiëren als de relatieve onkwetsbaarheid, en is dus de afwezigheid van een andere factor uit het SSKK-model. De kracht wordt bepaald door een aantal zaken. Zo is het bekend dat jongvolwassenen zich eerder aanpassen aan een nieuwe omgeving: zij hebben al een zekere persoonlijkheid ontwikkeld, en staan meer open voor nieuwe situaties. Ook zijn er geslachtsverschillen: van mannen wordt eerder verwacht dat ze rollen buitenshuis gaan vervullen, en als die niet beschikbaar zijn, kunnen ze eerder problemen krijgen. Vrouwen hebben dat minder, maar ze kunnen thuis ook geïsoleerd raken, met name omdat vrouwennetwerken vanuit de eigen cultuur niet beschikbaar zijn (Negash, 2002). Bij onderzoek van Vietnamese vluchtelingen in de Verenigde Staten bleek dat jonge alleenstaande mannen een betere gezondheid vertoonden dan jongeren die in een familie woonden (Lin e.a., 1979). In de Amerikaanse individualistische maatschappij bleek het niet hebben van mogelijk verstikkende familiebanden dus een voordeel. De kracht wordt ook bepaald door de beheersing van de taal van het gastland: een snelle beheersing van het Nederlands maakt zelfredzamer, geeft meer mogelijkheden tot communicatie, en verbetert de kansen op de arbeidsmarkt. In Japan werd een duidelijke relatie gevonden tussen beheersing van de taal door buitenlanders en hun geestelijke gezondheid (Akiyama, 1996). Het grote probleem bij getraumatiseerde vluchtelingen is dat ze door geheugen- en inprentingproblemen veel moeite hebben met het aanleren van een nieuwe taal.

Tenslotte is de fase in het verblijf van de vluchteling van belang voor de kracht. In de eerste fase is er sprake van een relatieve uitsluiting uit de Nederlandse maatschappij, met daardoor verblijf in een existentieel niemandsland. In de tweede fase, na toelating als vluchteling, is er sprake van een harde strijd om een plaats te verwerven in de Nederlandse samenleving, met mogelijkheden, maar ook mislukkingen. In de derde fase, na enige jaren, ontstaat een zekere loyaliteit aan de Nederlandse maatschappij, maar dient er ook een evenwicht gevonden te worden met oude culturele gewoonten. Ook kunnen dan intergenerationele conflicten ontstaan, ten gevolge van verschillen in de mate van acculturatie tussen de oudere en jongere generatie. In de vierde fase, het ouder worden in Nederland, blijven er gevoelens van nostalgie bestaan, kunnen sentimenten rond terugkeer naar het land van oorsprong gaan spelen, en dienen de noden van de fysieke en mentale veroudering opgevangen te worden. Dan kan de kracht weer opnieuw op proef worden gesteld.

Samenvattend kunnen we zeggen dat de invloed van migratie op de geestelijke gezondheid van de vluchteling een gecompliceerd beeld te zien geeft. Mogelijkheden moeten worden uitgebuit, belemmeringen moeten zoveel mogelijk uit de weg worden geruimd. De stress van de migratie kan zo bij een verminderde kwetsbaarheid en adequate en optimale steun leiden tot betere adaptatie, en betere geestelijke gezondheid van de vluchteling.

Literatuur:

Akhtar, S. (1995). A third individuation: Immigration, identity and the psychoanalytic process. Journal of the American Psychoanalytic Association, 13, 4, 1051-1084.

Akiyama, T. (1996). Onset study of English-speaking temporary residents in Japan. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31 (3-4), 194-198.

Bhugra, D. & Ayonrinde, O. (2001). Racial life events and psychiatric morbidity. In: Bhugra,D. & Cochrane,R. Psychiatry in multicultural Britain. Gaskell, London.

Eisenbruch M (1991). From post-traumatic stress disorder to cultural bereavement: diagnosis of Southeast Asian refugees. Soc Sci Med 33(6):673-80.

Escobar JI, Hoyos Nervi C, Gara MA. (2000). Immigration and mental health: Mexican Americans in the United States. Harv Rev Psychiatry 8(2):64-72

Groenenberg, M. (1999). Psychotherapeutische hulp aan vluchtelingen: aandachtspunten en interventiemogelijkheden. In: Aarts, P.G.H. & Visser, W.D. Trauma, diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.

Hofstede, G. (1991). Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Contact, Amsterdam.

De Jong, A., van den Brink, W., Ormel, J. & Wiersma, D. (1999) Handboek Psychiatrische epidemiologie, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen.

Joseph, S. (1999). Social support and mental health following trauma. In: Yule, W. Post-Traumatic Stress Disorders. Wiley, Chichester.

Lin, K.M., Tazuma, L. & Masuda, M. (1979). Adaptational problems of Vietnamese refugees: I. Health and mental health status. Archives of General Psychiatry, 36, 955-961.

Negash, A. (2002). Cultureel stigma en stille strijd. In: Borra, R., van Dijk, R. en Rohlof, H. Cultuur, classificatie en diagnose. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem

Rohlof, H. en Jasperse, A. (1996). Gedwongen migratie, verlies en cultuur. Medische Antropologie, Tijdschrift over Gezondheid en Cultuur, 8, 78-86.

Tseng, W-S, (2001). Handbook of cultural psychiatry, Academic Press, San Diego.